TRASPLANTES DE ÓRGANOS : DONACIÓN Y RECEPCIÓN

TRASPLANTES DE ÓRGANOS : DONACIÓN Y RECEPCIÓN

Los trasplantes de órganos son uno de los exponentes más significativos del progreso científico de la Medicina actual, dadas las técnicas de conservación de vísceras por un lado y el desarrollo de medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, por otro, que permiten una prolongada sobrevivencia del órgano trasplantado y por tanto del enfermo. Es por ello razonable pensar que la Bioética moderna, debería ser la que canalizara todos los aspectos del trasplante.

Para que se produzca un trasplante debe haber una donación y una recepción. En el acto de la donación se ponen en evidencia las actitudes éticas y culturales de una sociedad, individualizadas en la persona que consiente el trasplante. En la recepción se juntan los deseos del paciente con los aspectos de justicia social de distribución equitativa de órganos.

En los países occidentales como el nuestro, la donación de órganos para trasplantes sucede en un contexto con elevados estándares de justicia social y distributiva:

1. La asistencia sanitaria es generalmente universal.
2. La situación de enfermedad, desempleo o invalidez es compensada económicamente.
3. Las facilidades para el tratamiento antes del trasplante, sobre todo el tratamiento con diálisis en los pacientes con insuficiencia renal terminal, son prácticamente ilimitadas.
4. Por último las posibilidades de obtención de órganos procedentes de donantes fallecidos son elevadas.

Por ello, principios éticos aceptados en países desarrollados no pueden ser extrapolados a otras áreas geográficas con grandes carencias básicas. En los trasplantes, la atención de estos principios éticos debería ser equilibrada y no se puede atender a uno en detrimento de los otros. Surgen numerosos aspectos relacionados con las áreas del conocimiento y de la práctica donde se hace necesario adoptar decisiones que ayuden a resolver, en muy poco tiempo, situaciones límite para que médicos y coordinadores involucrados en los procedimientos de trasplante no lesionen los principios éticos básicos. En general, los dilemas del trasplante están relacionados con el órgano donado y el receptor del mismo.

Donación

En los últimos años, la tasa de donación de órganos para trasplante ,en nuestro país, se ha duplicado pasando de 14 a más de 30 donantes por millón de población desde 1989 a 1998. Ello ha facilitado un incremento notable en el número de trasplantes de órganos sólidos que se han realizado. Ha sido el producto del esfuerzo que el sistema sanitario español ha puesto en promocionar y profesionalizar las actividades hospitalarias en relación con la generación de donantes y la obtención de órganos para trasplante. Al mismo tiempo, la experiencia de los diferentes equipos de trasplante, junto con la presión de las cada vez más grandes listas de espera para trasplante, han sido la causa de que cada vez aceptasen retos técnicos más difíciles y por lo tanto se ampliasen los criterios de aceptación de donantes de órganos.

Donantes que hace años hubieran sido descartados sin más dilación son hoy considerados como perfectamente válidos. Este cambio radical en las características de los donantes, cuya edad media ha subido más de 10 años y que ahora fallecen mayoritariamente (>60%) por causas no traumáticas, no ha sido aislado.

Los pacientes a los que se indica trasplante hoy día también han cambiado, cada vez se operan pacientes con más edad, con otras patologías orgánicas asociadas, con arterioslcerosis u otros problemas añadidos, lógica consencuencia también de una mayor experiencia y conocimientos adquiridos en la medicina del trasplante.

Estos cambios que se han producido tanto en la población de donantes como en la de receptores han obligado a tratar de ajustar más y más la compatibilidad y el emparejamiento entre donanate y receptor y afinar más los criterios diagnósticos de viabilidad y de implante de los órganos de donantes más límites para poder garantizar unos buenos resultados de los trasplantes.

Como una posible respuesta a la necesidad de incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante ha reaparecido en el horizonte el “donante en asistolia”, cuyo manejo y diagnóstico de viabilidad de implante difieren de los del clásico donante en muerte cerebral.

Uno de los temas más debatidos en trasplante renal, en los últimos años, ha sido la utilización o no de órganos procedentes de donantes con marcadores virales positivos. La prevalencia de donantes de virus C(+) es de un 3% en España y ello supone un número importante de riñones que sólo habrá que descartar si está debidamente justificado. Es importante poder determinar cómo y en qué circunstancias deben utilizarse estos órganos.

El trasplante en la edad pediátrica es una parcela importantísima de la medicina del trasplante. Estamos obligados a ofrecer al niño un trasplante de calidad, lo más duradero posible.

Por último, en un futuro próximo podremos contar con el xenotrasplante, o trasplante heterólogo o trasplante de vísceras de animales. En el momento actual todavía no es posible por las dificultades tanto de tipo inmunológico como de tipo infeccioso. Los animales que se están experimentando son los primates, tipo mandril y el cerdo transgénico. No hay que olvidar que ya hace tiempo que se usan las válvulas de cerdo como recambios de válvulas cardiacas humanas.

Trasplante de órganos: recepción

Partiendo de la base que sin donación no hay trasplante, es en la recepción del mismo donde los juicios bioéticos tienen gran importancia.

En respuesta a la limitada oferta de órganos el sistema de distribución de órganos ha desarrollado principios buenos y eficientes para racionalizar la asignación de órganos.

Los órganos disponibles para trasplante se deben distribuir entre la lista de receptores en base a criterios imparciales que equilibren el éxito del trasplante, el tiempo de espera el grado de urgencia. Cualquier sistema debe estar continuamente controlado, vigilado y reevaluado. El sistema de distribución de órganos debe ser conocido por médicos, pacientes y público para que comprendan que un órgano es negado a un receptor solo por razones de utilidad y eficacia y nunca por indiferencia o prejuicio.

En los aspectos de la recepción del órgano nos referiremos básicamente al trasplante renal, puesto que tiene la alternativa de supervivencia de la diálisis y por tanto se puede prolongar, incluso en años, el tiempo de espera.

Los criterios de distribución de riñones se centran en varios aspectos definidos:

1- Urgencia. La consideración de urgencia vital para adelantarse en la asignación de un órgano es un principio de justicia. Para el médico decidir quien presenta la mayor urgencia, resulta a veces difícil. Por ello recurrir con excesiva frecuencia a motivos de urgencia para la asignación de órganos puede ser contemplado como una situación de abuso, que resulte en repetidos trasplantes para selectos grupos de receptores, mientras que en otros no les llega la oportunidad de un primer trasplante. Las estrechas relaciones de algunos pacientes y médicos podrían derivar en excesos y erosionar principios de justicia al influir negativamente sobre derechos de otros pacientes.

2- Edad. El trasplante renal ha sido considerado el tratamiento ideal para niños en diálisis, por los problemas producidos por ésta a largo plazo, como por los beneficios que el trasplante precoz proporciona a los niños, mejorando su rendimiento escolar, acelerar su crecimiento estatural y completar su desarrollo psicológico normal. En la actualidad las ventajas de distribución de órganos para niños en lista de espera se considera fundamental y de justicia.

Los pacientes de diálisis mayores de sesenta años pueden constituir en algunos países casi la mitad de todos los enfermos de diálisis, pero por otra parte son menos del 20% de los receptores. Tras la ciclosporina, también se han demostrado buenos resultados en este colectivo de enfermos, si los riesgos de anestesia y cirugía son controlables. Dado que los receptores de mayor edad fallecen con el riñón funcionante, se aconseja facilitar riñones de donantes de edad avanzada a receptores de edad avanzada. Este equiparación permitiría supervivencias de injertos aceptables que fueran lo suficientemente prolongadas para pacientes de edad avanzada, pero que no serían aceptables para grupos de edad más joven.

3- Compatibilidad HLA. Pocos temas relacionados con el trasplante renal han proporcionado más controversia que la importancia dada a la compatibilidad HLA como sistema único para la distribución de riñones. Aquellos que apoyan los criterios HA basan su opinión en los resultados estadísticos que aparecen al analizar grandes registros, donde es evidente el beneficio que obtienen receptores con riñones HLA idénticos o semiidénticos. Las opiniones en contra se apoyan en que los datos de los registros están basados en resultados de etapas pasadas y que la influencia del efecto HLA es considerablemente menor en los últimos años.

La importancia del HLA en trasplante renal cuando la compatibilidad es completa parece demostrada, pero su contribución no parece tan importante cuando existe más de una incompatibilidad. Por otra parte la buena compatibilidad estaría muy relacionada con la supervivencia basal del hospital donde se mida.

Teniendo en cuenta estos aspectos y las limitaciones del tipaje por microlinfocitotoxicidad, no parece ético dejar de trasplantar a un paciente de riñón por no tener buena compatibilidad HLA, sobre todo si es su primer trasplante, si no tiene anticuerpos citotóxicos y si lleva un tiempo considerable en lista de espera.

4- Criterios mixtos de distribución. La asignación de riñones por criterios exclusivamente inmunológicos basada en compatibilidad HLA podría entrar en contradicción con el principio de justicia. En los centros que siguen esta pauta se produce un desequilibrio entre los grupos sanguíneos de los receptores en lista de espera, puesto que se prima la compatibilidad HLA en riñones ABO idénticos o ABO compatibles. En este sentido los receptores del grupo O eran cada vez más numerosos, menores los de grupos A y B y prácticamente ausentes los del grupo AB. Diferentes organismos coordinadores de trasplantes están introduciendo criterios mixtos de asignación de riñones en los que aún siendo el factor inmunológico el de mayor peso, está también recogida la importancia de la edad, tiempo de lista de espera, grupo sanguíneo, etc.

5- Tiempo de espera. Al introducir criterios de compatibilidad HLA algunos pacientes se ven forzados a permanecer prolongados períodos en listas de espera o de no recibir nunca un riñón, mientras que otros pacientes lo reciben al poco de llegar a diálisis o reciben en pocos años dos y tres trasplantes de riñón. Por ello, en base al principio de justicia el factor tiempo en lista de espera debería ser considerado entre los criterios básicos de asignación de riñones.

6- Hiperinmunizados. Es de justicia atender a este especial dificultad ampliando todo lo posible las posibilidades de analizar el mayor número de riñones: para ello, en España, se contemplan acuerdos nacionales para facilitar la asignación de riñones en este grupo de receptores.

7- Primer trasplante versus repetidos trasplantes. Otro de los factores muy relacionados con el principio de justicia es la diferente oportunidad de recibir uno o más trasplantes en un contexto de falta de órganos y donde pueden existir un buen número de enfermos que a lo largo de la vida en diálisis no van a recibir ningún riñón. No obstante el paciente que ha tenido un injerto y ha fracasado, tiene las mismas necesidades de un nuevo injerto que otro que esté esperando el primero. Por ello en base a aplicar el principio de justicia, la posibilidad de acceso a sucesivos trasplantes debería ser idéntica.

8- Distribución de riñones, según residencia. El conjunto de riñones generados por una determinada sociedad pertenece a la comunidad y debe beneficiar en principio a esta misma población. La admisión de no residentes a las listas de espera incrementa el tiempo de espera de los propios pacientes, por ello una mayoría de países han introducido límites en el acceso al trasplante para enfermos no residentes.

9- Receptores de edad avanzada. Ya hemos hecho mención anteriormente a este aspecto. Cabría concluir que desde el punto de vista ético, ¿por qué no ofrecer a receptores mayores las ventajas del trasplante renal si ellos aceptan un mayor riesgo de muerte inicial por el precio de una mayor calidad de vida?

10- Receptores con trastornos mentales o con coeficiente intelectual bajo. Si se acepta a un esquizofrénico o a un retrasado mental en diálisis, no se le puede excluir de una lista de trasplante.

11- Receptores con problemas sociales. En ausencia de contraindicación médica y con supervivencias adecuadas, deberían ser incluidos en listas de espera en condiciones similares.

En resumen, los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía deben ser contemplados en todos los procedimientos de asignación de riñones para trasplante y en la selección de receptores. El respeto a la autonomía del paciente puede en ocasiones ser difícil, pero debe prevalecer en las relaciones médico-enfermo. Las decisiones entre los principios de beneficencia y justicia serán en ocasiones complicadas, pero no pueden invocarse criterios de beneficencia si se ha conculcado en otros pacientes el principio de justicia. Es responsabilidad de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante, el actualizar los criterios de valoración de órganos a trasplantar y la selección de receptores, definiendo cada vez mejor su carácter objetivo, de forma tal que en cada caso sea siempre posible acreditar y defender la selección de un receptor.